睿米特约 | 301医院神经外科赵虎林:SEEG定位与热凝毁损治疗药物难治性癫痫 机器人辅助植入电极的技巧与经验【 来源:___ 作者:admin 发表时间:2022-02-10 15:18:02 点击次数:5223 】 

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主要观点—赵虎林 博士起源于功能区的癫痫,采用机器人辅助SEEG引导下的热凝毁损可以取到很好的效果:一可以有效的治疗癫痫;另外,可以最大限度避免患者功能的损失。


案例讲解视频

【案例】机器人辅助SEEG热凝毁损难治性癫痫-解放军总医院第一医学中心神经外科赵虎林副主任医师


案例课件及讲解要点

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1.这是我们应用睿米机器人行电极植入(SEEG),精确监测致痫灶同时进行热凝毁损的一例

起源于功能区药物难治性癫痫案例。


2.病史:

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患者女性,12岁,从出生1岁后开始发病。发作形式为典型的左侧肢体JACKSON发作,后出现TODD’S麻痹,左侧肢体偏瘫,发病11年,患者口服多种抗癫痫药,效果不好。近期发作加重,每天发作次10~20次,患者基本不能生活自理,处于长期卧床状态。


3.患者发病有两种形式,第一种是部分性发作,发作时左侧肢体发作性抽搐,持续十几秒,发作结束后,患者左侧肢体出现麻痹、偏瘫等现象。


第二种形式是部分性发作演变为全身强直阵挛发作,部分性发作跟前面部分性发作相同,后演变为全身强直阵挛发作,意识丧失,持续大约2~3分钟,发作完以后病人左侧肢体肌力大约4级。


4.核磁,T2像,发现右侧额叶的中央区有明显异常信号,提示可能存在局灶性皮层发育不良;T1像、DWR、FLAIR、增强等显示右侧中央区有异常的病变。

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5.PET-CT,发现患者右侧中央前回区域有低代谢,低代谢位置和核磁位置相吻合。


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6.长程脑电图情程

监测到两次临床发作,脑电图发作间期提示,右侧的中央、顶以中线区棘波、棘慢波、多棘慢波、不规则慢波、低波幅快波发放;发作期提示是起源于右侧中央、顶及中线区起始的局灶继发强直-阵挛发作。 

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6.1患者发作间期,右侧中央顶有大量的病理波

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6.2 发作期,我们发现起源于右侧中央区的异常发作。


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7.患者收入院以后,我们有两种方案,考虑到该患者明确病变,可以选择直接开颅手术切除,但是因为病变位于右侧的中央前回,手术切除后有引起左侧肢体偏瘫的风险。


 

第二种方案,做SEEG监测,确定癫痫起源灶位置,同时利用SEEG引导下做热凝毁损,避免开颅手术,同时对功能运动功能做最大限度的保留。

 

所以,今年7月4日我们在睿米机器人辅助下做了SEEG,电极植入后,由于微毁损效应患者发作明显减少。


8.SEEG手术计划


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8.1 该患者功能区血管众多,在避开血管的同时我们最终在病灶前方、后方(中央后回)、下方分别放了3根电极,病灶里放置2根电极,若SEEG热凝毁损效果不好,要考虑到手术切除以及切除的边界和范围。

8.2 这是植入电极后做的融合,电极触点分布情况。

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8.3 放完电极后的照片。

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9.SEEG监测

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我们看到在发作间期主要是ABC电极有频繁的病理波。患者主要表现为左侧肢体抽搐,确定癫痫灶的起源后,我们对ABC三个频繁放电的触点分别进行了热凝毁损。


10.毁损后复查核磁,T2像、DWR、T1像、FLAIR等。

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11.随访

手术前的视频,我们看到该患者在手术前走路需要他人扶着才能行走,独自基本人不能站立和行走;术后可以走路;出院回家后发来的视频看康复到可以跑和跳的程度,不需要人搀扶,发作症状消失,孩子已经正常上学了。


术者答疑要点

神外前沿:我们也了解到,植入SEEG平均数一般在10根左右。您刚讲述的该患者,从外观拍照看是植入5根电极,请问,这植入多少根电极以及植入到哪些位置上,您是怎么界定的呢?

赵虎林:不同病例情况各异。SEEG大多病例至少放置10根,像欧美一般是10~14根,平均12根左右;我们也相差不大。


该患者电-临床-解剖三者基本一致,实际上可以直接手术,但是由于考虑到她病灶位于功能区,我们直接埋藏SEEG,当时的用途有两个:一方面,从影像学表现上病灶虽然在中央前回,但是它的前界不清楚,如果手术切除该病灶,后界可以切到中央后回,但前界手术切除时到底切多大不确定,所以埋电极主要目的是想界定癫痫起源灶边界,如果埋藏SEEG毁损效果不好,我们还可以实施手术切除。为了大致明确致痫灶前界、后界、下界到哪里,所以我就埋了5根电极。


这些电极其中2根电极主要埋进病灶里面,为了做毁损用;其余几根电极主要目的是定手术切除的大致范围。


神外前沿:正如刚才您所说该患者血管比较丰富,用什么方法规避开这些血管呢?

赵虎林:我们主要借助多模态影像融合,比如核磁的FLAIR像、T2像,包括增强,甚至有时可以融合血管成像;多模态影像自动融合分割,血管、脑皮层、PET三维可视化。此外,还有一些个人的经验,包括手术中的手感等等。


我们现在常规采用的办法是用增强核磁做手术计划,我曾经有一段时间甚至用双倍造影剂,尽可能避开血管,尤其是一些中小型以上的动脉。


神外前沿:在SEEG手术中,神外机器人起到什么作用?如何精准定位到癫痫灶呢?

赵虎林:现在睿米机器人很发达,该患者影像学上可看病灶,我们同时借助PET,包括各种影像多模态融合以后,在手术规划软件里可以把病灶,甚至病灶周围传导束如运动传导束、语言传导束等显现出来,这样我们可以在手术机器人里做好规划,精确定位。


手术机器人最主要的作用是可以精确的把电极按照医生的设想,植入进想要到达的部位。目前国产睿米机器人确实可以起到很好的作用,而且非常精确。


神外前沿:手术机器人注册有多种,该患者采用哪一种注册方式呢?

赵虎林:睿米机器人有好几种注册方式,虽然SEEG电极植入不像DBS治疗帕金森精度要求高,但是我们要在血管非常丰富区域植入电极,比如岛叶,所以我个人习惯用头钉,一般上5个头钉。使用睿米特制骨钉注册,影像中自动计算球心,手术空间中导航摄像头下自动定心,这样注册精度和手术精度可能会更高一些。


神外前沿:机器人应用除了辅助SEEG电极植入外,您还有没有做过其他方面的应用或探索呢?

赵虎林:目前应用手术机器人做了不少的工作,睿米机器人有不少应用,比如目前除了癫痫SEEG以外,我们很大的一部分工作是活检,尤其是一些特殊部位的活检,比如说前段时间我们刚做了不少脑干延髓部位的活检,效果还不错。大家知道,有框架做延髓部位活检时候,因为角度和框架,很多部位会受到一些限制,但是手术机器人可以从各个角度达到我们想要走的路径,到达延髓部位。


除活检外,我们也应用到内镜的把持,比如说三脑室造瘘或者三脑室后部生殖细胞瘤活检等,在机器人把持下,可以精确的把内镜倒进脑室里去,然后做活检、三脑室造瘘等等。


另外我们现在开始应用机器人做DBS手术,比如说帕金森、扭转痉挛、痉挛性斜颈,肌张力障碍等。


神外前沿:请介绍下您主要负责哪些领域,未来有什么科研等方面的规划?

赵虎林:目前我在功能神经外科,目前主要从事几方面领域,一是癫痫,尤其是顽固性癫痫的外科治疗,我从事癫痫外科治疗已经十多年,在这方面积累了不少经验


第二是功能性疾病DBS手术治疗,比如帕金森病,痉挛性斜颈、扭转痉挛等等。


第三是和各地联合做药物难治性的慢性头痛的DBS手术治疗

 

第四是颅内特殊部位的活检,原来做了大量的活检手术,积累了非常丰富的经验,所以平时很大的一部分工作是,全国各地推荐过来的一些疑难部位病状的活检。

 

第五是神经内镜专业,包括垂体腺瘤、颅咽管瘤的切除,对于鞍区病变,包括斜坡的疑难病例,也可以用内镜经鼻做一些活检,包括内镜三脑室造瘘,三脑室后部病变的活检等。


未来,我希望应用DBS疗法在功能性疾病治疗方面进行一些探索和研究。


术者简介

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赵虎林,博士,中国人民解放军总医院(301医院)第一医学中心神经外科/功能神经外科副主任,副主任医师,中国医促会神经损伤分会委员,中国微侵袭神经外科分会委员,北京抗癫痫理事,从事神经外科工作20余年,经验丰富,现主攻功能神经外科和神经内镜专业,擅长顽固性癫痫的手术治疗以及帕金森病、梅杰综合症、肌张力障碍DBS手术,擅长应用脊髓电刺激治疗神经原性疼痛、血管性下肢痛、糖尿病足以及癌性痛。擅长应用内镜治疗颅内疾病,包括:经鼻蝶垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿、鞍结节脑膜瘤切除术,各种类型脑积水的内镜微创治疗,应用神经内镜进行颅内病变的活检,应用内镜行脑室病变切除术,脑出血的内镜治疗以及蛛网膜囊肿内镜治疗等。擅长胶质瘤、脑膜瘤的显微外科手术以及面肌痉挛、三叉神经痛的微血管减压术。擅长立体定向颅内病变活检手术以及内放疗术。


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